傷寒論的脈浮(二) - 熱

傷寒論的脈浮，有四：正邪對抗但正氣尚足、熱、陽氣虛衰、虛陽浮越。今天要來討論熱這個部分，熱造成脈浮應該較容易想像，拿炎炎夏熱的高溫來說，身體為了散去體內多餘的熱，會調整血流分布往體表走，主要是讓熱藉由汗液的排出來降低核心體溫(當然還有輻射的方式來散熱)。

而身體為何出現多餘的熱？中醫從兩方面來進行解釋，這又要回到陰跟陽來加以說明，第一種情況是當身體因吸收過多環境的熱(高熱工作的廚師、工人，或是在炙熱天氣下工作的人)或是自發性的產熱(焦慮緊張、或是天生體質就是能量旺盛的人)；第二種則是陰不足以致約陽熱時(熬夜、體液流失過多或是腸胃炎的患者)都會出現脈浮的熱象，但前者傾向運用清熱藥物；後者則是復陰以制陽來解除“熱”所帶來的不適。接下來就用條文來進一步了解熱所造成的脈浮，仲景那時的古人怎麼看待與治療的。

1.        傷寒，脉浮滑，白虎湯主之。(15) 2.        傷寒，脉浮，發熱，無汗，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。(15) 3.        三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語，遺尿。發汗則讝語。□□□，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。(15) 4.        三陽合病，脉浮大，但欲眠睡，目合則汗。(14)

我見：基本上，白虎湯可說是第一種情況的代表方劑。白虎湯的使用時機就是沒有表或是裡的問題下，身體有著多餘的熱(通常教科書或是坊間都會這麼描述：陽明熱盛以大熱、大汗、大渴、脈大有力為依據，但臨床上不見得症狀盡出才可以使用)。而加不加人參則是跟有無渴這個症狀有關，大家可以去比較條文即可發現這個加減法的邏輯性。三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語，遺尿：藉由使用白虎湯來推論，上面這些症狀應該都是熱傷津耗氣接著影響神智的結果了。

傷寒，脉浮，醫以火迫劫之，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(15)

我見：這邊脈浮其實可能是正邪對抗或是熱，但醫以火迫劫之可能表示醫者認為患者身體有著多餘的熱，而以熱迫汗出的方式來進行治療，因此我認為這邊的浮比較可能是熱。 必驚狂，臥起不安者：因熱上加熱的誤治，導致了熱擾心神的驚狂與睡也不是站也不是的不安。很明顯是第一種狀況的熱。

風溫為病，脉陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。(15) 大陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。(15) 若發汗已，身灼熱者，名風溫。(14)

我見：上面這三條是息息相關的，所以放在一起討論。風溫基本上就是身體有多餘的熱，經過發汗後(可能汗不得法)，進而出現通身熱呼呼的身灼熱)。脉陰陽俱浮：想當然而，這個脈浮一定是跟熱有關且屬第一種情況。自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出：熱迫汗出進一步傷津耗氣的結果，就是疲勞倦怠不想說話囉。這屬第一種狀況的熱。

火邪，脉浮，熱甚，而反灸之，因火而動，必咽燥、吐血。(14)

我見：一開始的火邪就揭示了脈浮背後的原因。熱甚，而反灸之，因火而動，必咽燥、吐血：體內都熱得發燙了(熱甚)，又用了謬以千里的灸法，必然是火上加油，而導致傷津的咽燥與熱迫血妄行的吐血。

1.        大陽病，脉緩浮弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴，小便數者，大便必堅，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。(14) 2.        大陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脉浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。(15) 3.        大陽病，醫發汗，遂發熱、惡寒，因復下之，心下痞，復加燒針，因胷煩。心下痞，按之濡，其脉浮者，大黃黃連瀉心湯主之。心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。(15) 4.        發汗已，脉浮數，煩渴者，五苓散主之。(15)

我見：上面這三條都是五苓散。基本上，在1、2條都先喝水，若是水分攝取不足，飲水後即痊癒；但若是脾運化水液無法如常運轉(如此即為一開始提到的第二種狀況，陰不足以致約陽熱)則需要以五苓散來解決這個問題。3條，是一系列的誤治導致腸胃的問題，先用瀉心湯(主要恢復脾運化水榖的功能失常)，若痞依舊未解，表示應該是脾運化水液失常，就該五苓散上場了。基本上，五苓散是屬於第二種狀況的熱。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脉實者，宜下之。脉浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。(14)

我見：很明顯的是熱造成的脈浮，但分虛實，實則用瀉法；虛則用汗法。這邊的虛應該是相對實而言沒那麼實，不然虛的情況下還用汗法而不是使用乾薑、附子之類藥物有點不合邏輯；我想主要是要突顯熱勢的程度而用了虛實的描述方式。但這邊無論大承氣湯或是桂枝湯應該都是第一種狀況的熱。 日晡所發熱者：日晡，是指下午(詳見陳淼和醫師的傷寒卒病論台灣本)；這個時間點發熱，臨床上，我發現很常見於一些腸胃有問題的患者，Ex：因腸胃炎而發燒的人很多是在這個時間發熱而非像感冒發燒多是一整天都有發燒的狀況。

陽明病，中風，脉弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及面（X）目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脉續浮者，與小柴胡湯。脉但浮，無餘證者，與麻黃湯。

我見：這個條文分成兩個部分。第一個部份的小柴胡湯，因為一身及面（X）目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，顯示了水道的津液輸送不利，因為黃與小便難在這邊都是水道不暢而生的水濕所致的症狀；潮熱代表津液供應不能接續，當不足時就會出現熱象。如果只有脈浮而沒有其他腸胃道的症狀就可以使用麻黃湯來汗出熱散。可知，小柴胡比較屬於第二種狀況；麻黃湯則是第一種。因此，疾病的轉歸不同，雖然都是熱，但背後的因素不同，使用的藥物也是大異其趨。

傷寒脉浮而緩，手足自溫者，繫在大陰。當發身黃，若小便自利者，不能發黃。□□□□，至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止。

我見：這條小便的利與不利牽聯著發黃與否。這邊發黃的機轉除了濕之外還有熱(發黃的多種機轉需另一篇章討論)，所以這邊的脈浮當是屬於第二種狀況。

待續……