傷寒論的熱(二) - 往來寒熱

複習一下傷寒論的熱，條文歸為四大類：熱、往來寒熱與潮熱、身熱、發熱。這次進入到第二個部分的往來寒熱與潮熱。先從往來寒熱談起。

臨床上，往來寒熱多會出現在過度疲勞，或是因為生活壓力(工作、感情)而自律神經失調、也可能出現在晚上睡眠品質不好的人。通常我會轉換成白話文來詢問患者。“會覺得忽冷忽熱嗎?”、“穿衣服時覺得悶熱，拖掉又會涼涼的，那種怕風的感覺”、“睡覺前蓋棉被覺得悶熱，退去棉被又覺得涼涼的”。

血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。藏府相違，其病必下。邪高病下，故使嘔也，小柴胡湯主之。(14行)

我見：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。這樣的病機描述，我會以陰(血、津液)、陽來切入分析，陰液能承載陽氣，所以當陰不足時(腸胃道問題、勞累、睡眠不佳)，載陽的功能變差，這時陽氣不足以衛外為固，正氣節節敗退而病程往下、往內來到腸胃道。 正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。正邪對戰的過程，各有勝負，當陽氣處於優勢則熱；反之，正氣不敵則是出現寒象，一來一往就如文中所謂的往來寒熱休作有時，最後影響到腸胃道而食慾減低。 藏府相違，其病必下，邪高病下，故使嘔也。跟宋本“藏府相連，其痛必下，邪高痛下”描述截然不同。此段該是描述，邪氣入裡(病必下)導致腸胃道的臟腑功能紊亂(藏府相違)，所以出現腸胃道的症狀(嘔)。

傷寒，五六日，往來寒熱，胷脅苦滿，嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胷中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。(15行)

我見：往來寒熱的意涵同上條，但其病機開始可能是因為邪氣遷延一段時日(傷寒五六日)，開始出現如同血弱氣盡般的狀況。 胷脅苦滿，嘿不欲飲食，心煩喜嘔。接著，同樣開始往下往內影響腸胃，悶脹致使胸脅處不適且食慾變差(胷脅苦滿，嘿不欲飲食)， 嘔吐後始覺舒適故曰喜嘔(王志行醫師的見解，滿合理的！)。接下來的一系列或然症應都與腸胃道有關。

傷寒，五六日，已發汗而復下之，胷脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，柴胡桂枝乾薑湯主之。(14行)

我見：條文描述的病程也是往血弱氣盡的方向。傷寒，五六日，已發汗而復下之，一段時日的疾病纏身加上汗與反復下後皆會讓身體陰液流失。 胷脅滿微結&往來寒熱。儘管正邪互有消長，但邪氣慢慢地攻陷城池而入裡。 小便不利，渴而不嘔，但頭汗出。在傷寒論中，常見小便不利的症狀，標示水道已受到影響，津液產出與膚布不暢，故渴；不嘔應是尚未影響運化水穀的功能；頭汗出同樣是水道失健的見症，因為水濕性趨下，影響到頭以下汗出的狀況，只有頭面部出汗。

傷寒，十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胷，無大熱，但頭微汗出者，大陷胷湯主之。(14行)

我見：傷寒，十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者。病程日久，邪已入裡， 正氣尚足反復欲驅邪外出，而出現往來寒熱。傷寒論的復應該與再來相比較，之後再以專篇討論。

本大陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脉沉緊者，與小柴胡湯。(14行)

我見：“傷寒脉弦細，頭痛發熱者，屬少陽”。“少陽不可發汗，，發汗則讝語，胃和則愈。” 在14、15條的條文中(康平本)，提到少陽有4條；少陽病1條。從上列3條可以看出與血弱氣盡之間的差別在於 – 少陽陰液更不足。 怎麼說？脈弦細 & 少陽不可發汗，發汗則讝語，胃和則愈。呈現出陰液不足的程度已經到一觸即發的臨界點，再一發汗即出現神智問題；脅下鞕滿也暗示著陰液不足而導致阻滯更甚，故用“硬”。 所以本大陽病不解，轉入少陽者。可能因為一開始太陽病且腸胃狀況不好(胃不和)，因此防衛潰堤後故曰：轉入少陽。接下來就是正邪對戰並影響到腸胃道而出現的見證了。