傷寒論的脈浮(一) - 正邪對抗但正氣尚足之(一)

傷寒論的脈浮，有四：正邪對抗但正氣尚足、熱、陽氣虛衰、虛陽浮越。如果就診時有注意看我打的脈象，浮的出現頻率應該是數一數二的，舉凡一般常見的感冒(上呼吸道感染)、腸胃炎、過敏、或是情緒緊繃緊張…都可能產生這樣的脈象，但是一定會有人問，那怎麼判斷呢？這通常就需要“經驗”了，哈！搬出“經驗”這個排頭不就是有講跟沒講一樣。所以，不是這樣的！通常判斷患者情況還會搭配它主述的症狀來判斷，譬如：加上噁心嘔吐、腹瀉(拉肚子，其定義在這：is the condition of having at least three loose or liquid bowel movements each day)就可以知道這個脈浮該是腸胃炎造成的。

今天就先從正邪對抗但正氣尚足這個部分開始：

傷寒，脉浮緊，不發汗，因致衂者，麻黃湯主之。(15)

我見：傷寒這個名詞，想可能是古代用來描述外物 (細菌、病毒、過敏原之類的) 入侵我們身體的一個代號。脈浮緊：這時候身體的免疫系統(正氣)就要起而對抗把它們趕到外面去，所以脈浮代表正氣把外來邪氣趕走的一個象徵；而緊脈則呈現正邪對峙的那種緊繃感。不發汗：中醫的觀念裡，氣隨液脫；當汗液流失的時候，正氣也跟著說再見，所以這個時間點的不發汗有點像是保存戰力來持續抗戰。因致衂者：正邪互相抗衡的同時會產生大量的能量(或用西醫的觀點來說，細菌病毒的炎性物質，會調動體溫調節中樞裡的溫控點來提高溫度)，熱無出可去的結果，就會出現熱易迫血妄行而出現流鼻血的狀況。衂，ㄋㄩˋ，《說文》鼻出血也。

傷寒，脉浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，大青龍湯主之。(15)

我見：脈浮緩：這個緩很有意思，《玉篇》遲緩也。《廣韻》舒也；表示游刃有餘，也意味著正氣對抗邪氣是不費吹灰之力。身不疼，但重，乍有輕時：然而，邪氣對身體還是有些衝擊，在影響營衛運行的狀況下可能偶爾會出現沉重無力感。

得病六七日，脉遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便黃（難）者，與柴胡湯，後必下重。(14)

我見：得病六七日：病程已過一段時日。脈遲浮弱：傷寒論“中有提到假令尺中遲者，不可發汗。何以知然。以榮氣不足，血少故也(14)”，這邊的遲可能是腸胃不是導致的營氣不足而出現手足溫(循環不佳)；而弱脈則顯示陽氣不足，不能溫煦就會有惡風寒。醫二三下之不能食，而脅下滿痛：下法多以苦寒藥，首當其衝就是脾胃，當然就有一系列腸胃的症狀了；面目及身黃，頸項強，小便黃（難）者：脾運化水液的功能因下法而受影響，造成濕氣，與熱相合而發黃；筋肉濡養不足而頸項強；水道不利而小便黃（難）。臨床上這類患者服用柴胡湯後多出現胃脹明顯，食物消化不良的情況，此時似乎是給予瀉心湯系列較合拍。

傷寒，八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脉浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便堅，小便不利者，去桂加白朮湯主之。(15)

我見：傷寒，八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴：外感一段時日，身體出現的症狀是有著風與濕的性質，故曰風濕相搏，溼表示水道運轉不利而使得筋肉濡養不佳，因此出現身體疼煩、轉身不利的情況；不嘔不渴暗示我們只有表而無裡(穀道與水道沒甚麼狀況)的問題；脉浮虛而濇者：該是正氣欲驅邪(風、濕)外出，而濕之來由多為脾胃運化不暢，故脈道不充盈而有空虛滯澀感。

傷寒，脉浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝湯。…作甘草乾薑湯與之；…芍藥甘草湯與之，…調胃承氣湯。…回逆湯主之。(15)

我見：這條主要讓我們了解，脈浮不全然是使用桂麻，誤治後可能引起許多狀況；還可能在接連誤治後出現回逆湯這種陽氣虛衰或虛陽浮越的危急情況。

傷寒發汗已解，半日許復煩，脉浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。(14)

我見：傷寒發汗已解，半日許復煩，脉浮數者：汗出已解又出現脈浮數，可推想汗法前應該也是浮數脈，與傷寒論中：“脉浮數者，法當汗出而解”是前後連貫；但汗解後又復發且出現同樣的脈象還是可以繼續發汗。

大陽之為病，脉浮，頭項強痛而惡寒。(15)

我見：三陽病中的大陽病，相對其他陽明、少陽而言是偏邪氣入侵且正氣尚足的情況，當然出現正氣欲驅邪外出的浮脈。

脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痺。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。(14)

我見：脈浮跟脈浮數所使用的驅邪方法都是汗法，這是無庸置疑的。用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痺：這段很有趣，可能是想要用火灸的方式來迫汗而出，卻造成關門流寇而邪無處可去，火上加油之下，熱傷津耗氣之後而產生腰以下津液濡養不足的重而痺。身體要如何自行恢復呢？必當先煩，煩乃有汗而解：煩應該標示著一種生理學上的機轉(不知道有沒有人可以提供一下解答？)，中醫而言就是，蓄積能量一鼓作氣來驅除邪氣，接著就熱隨汗出而解。

大陽中風，脉陽浮而陰弱。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。(15)

我見：脉陽浮而陰弱：這邊的陰陽是在講關前為陽；關後為陰。標示著陽氣與邪氣爭戰著；而陰氣的功能不佳，代表陰液的產生狀況不良。

1.    桂枝本為解肌，若其人脉浮緊，發熱，汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。(14) 2.    大陽病，脉浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在；其人發煩，目瞑，劇者必衂；所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。(15) 3.    太陽病，脉浮緊，發熱，身無汗，自衂者愈。(14)

我見：這邊3條都是脈浮緊，1.卻不可與桂枝，可能代表這個浮緊不是由外感風寒，而是內傷造成，也提醒我們脈浮不全然是使用桂麻系列的藥物；若是中暑而導致的脈浮、發熱、汗不出，桂枝就不是首選，白虎湯可能會是更佳的湯方。對比3，連藥都不用，熱迫血妄行後，因熱而出現的脈浮緊，自然不藥而癒。

待續……